Daftar Morinaga Platinum

Isi Data diri dengan benar, jelas, dan lengkap. Nikmati berbagai keuntungan Morinaga Rewards Club dan
beragam Health Tools yang berguna untuk si Kecil setelah mendaftar.

1

Nama Depan*

Nama Belakang*

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin*

Laki-laki Perempuan

No. Handphone*

Email*

Sandi*

Ulangi Sandi*

2

Alamat*

Kota / Kabupaten*

Kelurahan / Desa*

3

Kondisi Kehamilan*

Tidak Hamil Sedang Hamil

Jumlah Anak

Saya setuju dengan seluruh Syarat & Ketentuan.